por Marsden Wagner (MD, MSPH)
Marsden iniciou sua carreira na saúde pública como neonatologista e epidemiologista, primeiro na Califórnia e depois na Dinamarca. Aposentou-se de uma distinta carreira como chefe de Saúde Materno-Infantil para o Instituto Europeu da Organização Mundial da Saúde (OMS), que agora atua como um consultor para a OMS nos países emergentes da Europa Central e Oriental. Presidiu as três conferências realizadas pela OMS sobre a tecnologia adequada em torno do momento do nascimento e da procura como um palestrante internacional para seu franco apoio à obstetrícia e às parteiras.
A história do ultra-som começa em julho de 1955 quando um obstetra na Escócia, Ian Donald, emprestado uma máquina industrial de ultrassom utilizado para detectar falhas no metal e testou em alguns tumores, que tinham sido removidos previamente e usando um pedaço de carne como o controle. Ele descobriu que os tumores de diferentes produziram ecos diferentes. Logo Donald estava usando o ultra-som não somente para tumores abdominais nas mulheres mas também em mulheres grávidas. Artigos pipocaram nos jornais médicos, e seu uso se espalhou rapidamente por todo o mundo.
A difusão do ultra-som em obstetrícia clínica é refletida nas afirmações inapropriadas feitas na literatura médica a respeito do seu uso adequado: "Uma das lições da história, é claro, que se repete. O desenvolvimento do ultra-som obstétrico espelha assim a aplicação aos humanos gravidez de raios-X de diagnóstico.
Ambos, dentro de alguns anos de descoberta, eram usados para diagnosticar a gravidez e para medir o crescimento e normalidade do feto. Em 1935, foi dito que "o trabalho de pré-natal, sem o uso rotineiro de raios-X não é mais justificável do que seria o tratamento de fraturas "(Reece, 1935). em 1978:" Pode-se afirmar sem ressalvas que a obstetrícia e a ginecologia modernas não podem ser praticadas sem o uso do ultrassom diagnóstico "(Hassani 1978). Dois anos depois , dizia-se que o ultra-som "já não é um teste de diagnóstico aplicado a algumas gravidezes consideradas em termos clínicos, como estando em risco. Ele agora pode ser usado para analisar todas as gravidezes e deve ser considerada como parte integrante da assistência pré-natal "(Campbell & Little, 1980). Em nenhuma destas datas as evidências habilitavam os alto-falantes para fazer estas afirmações.
Não sao só os médicos que tentaram promover o ultrassom com afirmações que vão além dos dados científicos. Os interesses comerciais também têm promovido ativamente o ultrassom, e não apenas aos médicos e hospitais. Como exemplo, um anúncio em um jornal de domingo lidos (The Times, Londres) clamava: "Toshiba decidiu projetar um equipamento diagnóstico que seria absolutamente seguro ... O nome: Ultra-sonografia. A organização dos consumidores na Grã-Bretanha apresentou uma queixa ao Advertising Standards Authority que a Toshiba estava fazendo uma afirmação falsa, ea denúncia foi confirmada. Em muitos países, a aplicação comercial do ultrassom durante a gravidez é generalizada, oferecendo "baby look" e "ultra-diversão", a fim de "cumprir o seu bebê" com fotografias e vídeos caseiros."
A medida em que os médicos, no entanto, seguiram tal conselho cientificamente injustificado, e até que ponto esta tecnologia proliferou, podem ser ilustrados por dados recentes de três países. Na França, em um ano, três milhões de exames de ultra-som foram realizadas em 700.000 mulheres grávidas --- uma média de mais de quatro ecografias por gravidez. Esses exames custaram aos contribuintes franceses mais do que todos os outros procedimentos terapêuticos e diagnósticos feitos nestas mulheres grávidas. Na Austrália, onde o serviço de saúde paga por quatro exames de rotina, nos últimos anos um faturamento de ultra-sonografia obstétrica foi de US $ 60 milhões de dólares australianos. Um editorial de 1993, E.U.A. Hoje faz a seguinte afirmação: "O primeiro retrato bebê --- um ultrassonograma $ 200 no útero --- é uma adição agradável a qualquer álbum de família. Mas são ultrassonogramas medicamente valem 1 bilhão de saúde escassos da nação cuidados de dólares? Essa é a pergunta levantada por um estudo americano divulgado nesta semana. Constatou-se a ultra-sonografias que os médicos rotineiramente para mulheres grávidas saudáveis não fazem qualquer diferença para a saúde de seus bebês ".
Depois de uma tecnologia já amplamente difundidos na prática clínica, o passo seguinte é para formuladores de políticas de saúde para aceitá-lo como tratamento padrão financiados pelo setor de saúde oficial. Vários países europeus têm agora a política oficial para um ou mais ultrassons rotineiros durante a gravidez. Por exemplo, em 1980, as Diretrizes Maternidade Cuidados na Alemanha Ocidental declarou o direito de cada mulher grávida a ser oferecido pelo menos duas ecografias durante a gravidez .. Áustria seguiu rapidamente o termo, aprovando duas ecografias de rotina. Os dados científicos justificam o uso tão difundido e grande costa do ultrassom?
Quando o ultra-som é útil?
Ao avaliar a eficácia da ultra-sonografia na gravidez, é essencial fazer a distinção entre seu uso seletivo para indicações específicas e seu uso rotineiro como um procedimento de triagem. Essencialmente, ultra-sonografia revelou valioso em um punhado de situações específicas em que o diagnóstico "permanece incerto após o histórico clínico foi verificado e o exame físico foi executado". No entanto, considerando-se os benefícios superam os custos da utilização do ultra-som de rotina, a investigação médica sistemática não tem suporte ao uso rotineiro.
Uma das justificativas mais comuns dadas hoje por ultra-som de rotina para detectar a digitalização retardo de crescimento intra-uterino (RCIU). Muitos clínicos insistem que o ultrassom é o melhor método para a identificação desta condição. Em 1986, uma revisão profissional de 83 artigos científicos sobre ultrassom mostrou que "para a detecção de retardo de crescimento intra-uterino, ultra-sonografia deve ser realizada somente em uma população de alto risco". Em outras palavras, nas mãos de uma parteira ou médico experiente sentindo o abdômen de uma mulher grávida são tão precisos como a máquina de ultra-som para detectar o RCIU. A mesma conclusão foi alcançada por um estudo realizado na Suécia, comparando a medição repetida do tamanho do útero por uma parteira com repetidas medidas ultra-sônicas do tamanho da cabeça do feto em 581 gravidezes. O relatório conclui: "Medidas do tamanho do útero são mais eficazes do que as medidas de ultra-sons para o diagnóstico pré-natal do retardo de crescimento intra-uterino".
Se os médicos continuarem a tentar detectar RCIU com ultrassom, o resultado será elevado as taxas de falso-positivos. Estudos mostram que mesmo sob condições ideais, como não existem na maioria das configurações, é provável que mais de metade do tempo de um teste de triagem positivo RCIU ultra-sonografia é devolvido, o teste é falso, e que a gravidez é de fato normal. As implicações disto são grandes para a geração de ansiedade na mulher, a probabilidade de novas intervenções desnecessárias.
Há um outro problema no exame para o RCIU. Um dos princípios básicos de rastreio é a tela apenas para doenças para as quais você pode fazer algo. Actualmente, não existe tratamento para RCIU, nenhuma maneira de atrasar ou parar o processo de crescimento demasiado lento do feto e devolvê-lo ao normal. Por isso, é difícil ver como triagem para RCIU poderia ser esperado para melhorar o resultado da gravidez.
Ficamos com a conclusão de que, com RCIU, nós só podemos evitar uma pequena quantidade de através de intervenções sociais (programas de nutrição e de abuso de drogas), são muito imprecisos no diagnóstico, e não têm tratamento para ele. Se este é o estado actual da arte, não há justificação para os médicos ultra-sonografia de rotina durante a gravidez para a gestão do RCIU. Seu uso deve ser limitado a investigação sobre RCIU.
Mais uma vez é interessante olhar para o que aconteceu com a questão da segurança de raios-X durante a gravidez. Os raios X foram utilizados em mulheres grávidas por quase 50 anos e considerada segura. Em 1937, um livro-texto padrão em atendimento pré-natal, afirmou: "Tem sido freqüentemente perguntado se existe algum perigo para a vida da criança, a passagem de raios-X através dele, pode-se dizer de uma vez não há nenhum caso o exame é realizada por um radiologista competente ". Uma edição posterior do mesmo livro texto indicava: "Sabe-se agora que o uso irrestrito de raios-X no feto causou o câncer infantil". Essa história ilustra o perigo de assumir a segurança. A este respeito, uma declaração de um livro de 1978 é relevante: "Uma das grandes virtudes do ultrassom diagnóstico tem sido sua aparente segurança. Nos níveis atuais de energia, ultrassom diagnóstico parece não ter efeitos prejudiciais ... todas as evidências disponíveis sugerem que é uma modalidade muito segura ".
Esse ultra-som durante a gravidez não pode ser simplesmente assumido ser inofensivo, é sugerido por bons trabalhos científicos na Noruega. Seguindo-se em crianças na idade de oito ou nove nascidos de mães que tinham tomado parte em dois estudos controlados de ultra-som de rotina na gravidez, eles foram capazes de mostrar que a ultra-sonografia de rotina foi associada com um sintoma de possíveis problemas neurológicos.
No que diz respeito à busca ativa de segurança, um editorial no Lancet, um jornal médico britânico, diz: "Não há ensaios controlados randomizados de tamanho adequado para avaliar se há efeitos adversos sobre o crescimento e desenvolvimento da criança exposta in utero a ultra-som. Na verdade, os estudos necessários para verificar a segurança nunca pode ser feito, devido à falta de interesse em tal pesquisa".
A questão da segurança se torna mais complicada pelo problema das condições de exposição. Claramente, qualquer Bio-efeitos que podem ocorrer como resultado de ultra-som vai depender da dose do ultrassom recebido pelo feto ou da mulher. Mas não existem normas nacionais ou internacionais para as características produção de equipamentos de ultra-som. O resultado é chocante a situação descrita em um comentário no British Journal of Obstetrics and Gynaecology, em que as máquinas de ultra-som em uso em mulheres grávidas variam na potência de saída de extremamente alta a extremamente baixa, todas com efeito equivalente. O comentário diz: "Se as máquinas com menor poder têm demonstrado ser adequadas ao diagnóstico, como se pode, eventualmente, justificar expondo o paciente a uma dose 5.000 vezes maior?". Vai ao ponto de incitar diretrizes do governo na SAÍDA dos equipamentos de ultra-som e de legislação que obrigue os fabricantes de equipamento a indicarem as características de saída. Tanto quanto se sabe, isso não tenha ainda sido feito em qualquer país.
A segurança também é claramente relacionada à habilidade do operador de ultra-som. Actualmente, não existe uma formação conhecida ou certificação médica para os usuários de aparelhos de ultra-som em qualquer país. Em outras palavras, a máquina de nascimento não tem teste de habilitação para seus motoristas.
Olhando para o futuro: ultra-som do futuro
Embora o ultra-som é caro, a rotina de digitalização é de utilidade duvidosa e o procedimento ainda não foi provado ser seguro, esta tecnologia é amplamente utilizada, e seu uso tem crescido rapidamente e sem controle. No entanto, a política de saúde é lento para se desenvolver. Nenhum país é conhecido por ter desenvolvido políticas em relação às normas para as máquinas, nem para a formação e certificação dos operadores. Alguns países industrializados começam a responder aos dados que mostram a falta de eficácia para a rotina de verificação de todas as mulheres grávidas. Nos Estados Unidos, por exemplo, uma conferência de consenso sobre a ultra-sonografia no diagnóstico da gravidez, concluiu que "os dados sobre a eficácia clínica ea segurança não permitem a recomendação para a triagem de rotina, neste momento, existe uma necessidade de multidisciplinar clínicos randomizados e controlados por um avaliação adequada ".
Dinamarca, Suécia e Reino Unido fizeram declarações semelhantes contra os exames de rotina. A Organização Mundial de Saúde (OMS), em uma tentativa de estimular os governos a desenvolver políticas sobre esta questão, publicou a seguinte declaração:
"A Organização Mundial da Saúde salienta que as tecnologias de saúde devem ser cuidadosamente avaliados antes da sua utilização generalizada. Rastreio ultra-som durante a gravidez está agora em uso difundido sem avaliação suficiente. Pesquisas têm demonstrado a sua eficácia para determinadas complicações da gravidez, mas o material publicado não justifica o uso rotineiro da ultra-sonografia em mulheres grávidas. Existe informação insuficiente no que respeita à segurança da utilização do ultra-som durante a gravidez. Não existe ainda nenhum estudo abrangente mulitdisciplinary do uso do ultrassom durante a gravidez, incluindo: eficácia clínica, efeitos psicológicos, considerações éticas , implicações legais, relação custo-benefício e segurança.
A OMS endossa fortemente o princípio de escolha informada no que diz respeito ao uso da tecnologia. Fornecedores de cuidados de saúde têm a responsabilidade moral: totalmente de informar o público sobre o que é conhecido e não sabe sobre a ultra-sonografia durante a gravidez, e de informar inteiramente cada mulher antes a um exame de ultra-som quanto à indicação clínica de ultra-som, a sua desejada para o benefício, seus riscos potenciais e as alternativas disponíveis, caso existam. "
Esta declaração, infelizmente, é tão relevante hoje. Durante os anos 1980 e início de 1990, um número de nós estavam levantando questões sobre a eficácia ea segurança do ultrassom fetal. A nossa voz de cautela, no entanto, foi como um grito no deserto, como a tecnologia proliferou. Então, durante o curso de um mês no final de 1993, dois trabalhos científicos marcantes foram publicados.
O primeiro trabalho, um experimento randômico sobre a eficácia do exame rotineiro por ultrassom, estudou o resultado de mais de 15.000 mulheres grávidas que receberam ou dois exames de rotina em 15 a 22 semanas e 31 a 35 semanas, ou foram digitalizados somente por indicações médicas . Os resultados mostraram que o número médio de ultra-sonografias no grupo de ultra-som foi de 2,2 e no grupo controle (por indicação somente) era 0,6. A taxa de desfecho adverso (morte fetal, morte neonatal, morbidade neonatal), bem como a taxa de parto prematuro e distribuição de peso ao nascer, foi a mesma para ambos os grupos. Além disso, nas palavras do autor: "A detecção ultra-sônica de anormalidades congênitas não tem efeito sobre os resultados perinatais. Finalmente temos um ensaio clínico randomizado de tamanho suficiente para concluir que não há valor a varredura de rotina durante a gravidez.
O segundo trabalho marcante, também um ensaio clínico randomizado, olhou para a segurança dos exames de ultra-som repetido pré-natal. Embora o objectivo inicial do estudo foi esperemos que para demonstrar a segurança do ultrassom repetida, os resultados foram o oposto. De 2.834 gestantes, 1.415 fizeram os exames de ultra-som em 18,24, 28, 34 e 38 semanas de gestação (grupo intensivo), enquanto os outros 1.419 receberam um único ultrassom na 18 semana (grupo regular). A única diferença entre os dois grupos foi significativamente maior (um terço a mais) retardo de crescimento intra-uterino no grupo intensivo. Este achado importante e sério levou os autores a afirmar: "Parece prudente limitar exames de ultra-sonografia do feto aos casos em que a informação é provável que seja de importância clínica". Ironicamente, é provável que agora ultra-som pode levar à condição de CIUR, que tem há muito tempo reivindicado ser eficaz na detecção.
Apesar de agora temos dados científicos suficientes para poder dizer que a ultra-sonografia de rotina pré-natal de varredura não tem eficácia e pode muito bem ter riscos, seria ingênuo pensar que o uso rotineiro não continuará.
Infelizmente, os médicos não são adequadamente treinados nos princípios do método científico. Vai ser uma luta para fechar a lacuna entre estes dados científicos novos e prática clínica.
Notas
A, Oakley, The Captured Womb (Oxford, Inglaterra: Blackwell Publishing, 1984).
B. Beech and J. Robinson, "ultra-som? Unsound?" Associação para a Melhoria da Maternidade Services Journal 5 (1993), pp. 3-26.
J. Newnham, em uma correspondência pessoal (1992).
"Diagnosstic Ultrasound in Pregnancy," Lancet (28 Jul 1984), pp. 201-202.
J. Neilson and A. Grant, Ultrassom in Pregnancy, "in I. Chalmers, M. Enkin, e M. Kerse, eds. Effectice Cuidados na gravidez e parto (Oxford, Inglaterra: Oxford University Press, 1991), p. 435.
Ibid., P.424.
J. Cnattingius, "Screening for Intrauterine Growth Retardation" Tese (Doutorado., Universidade de Uppsala, Suécia, 1984).
R. Salmond, "The Uses and Values of Radiology in Obstetrics," in F. Browne, ed., Pré-natal e pós-natal Care, 2nd ed. (Londres: J. & A. Churchill, 1937).
J. Chassar Moir, "The Uses and Values of Radiology in Obstetrics," in F. Browne, ed., Cuidados pré e pós-natal 9 ed. (Londres: J. & A, Churchill, 1960).
S. Hassani, ultra-sonografia em Ginecologia e Obstetrícia (Nova York: Springer Verlag, 1978).
K. Salveson, L. Vatten, S. Eiknes, K. Hughdahl, e L. Bakketeig, "Ultra-sonografia de rotina no útero e lateralidade posteriores e desenvolvimento neurológico", British Medical Journal 307 (1993), pp. 159-169.
Ver Nota 4. p.202.
"Diagnostic Ultrasound Imaging in Pregnancy," Consensus Development Conference Statement 5, no. 1 (Washington, DC: National Institute of Health, 1984).
Ver Nota 4.
"Diagnostic Ultrasound in Pregnancy: WHO View on Routine Screening," Lancet 2 (1984), p. 361.
Consulte a Nota 2.
Ewigman B. G., J. P. Crane, D. Frederick, F.D. Frigoletto, ML LeFevre, RP Bain, D. McNellis, e grupo de estudo RADIUS, "Effect of Prenatal Ultrasound Screening on Perinatal Outcome", New England Journal of Medicine 329, no.12 (1993), pp. 821-827.
J. Newnham, SF Evans, CA Michael, Stanley FJ, e LI Landau, "Efeitos do ultra-som freqüentes durante a gravidez: a randomised controlled trial", The Lancet 342 (1993), pp. 887-891.
Ibid., P.890.
Para mais informações sobre ultra-som e assuntos relacionados, consulte os seguintes artigos em edições anteriores do Mothering: "Diagnostic Ultrasound", não. 19, p. 57; "O ultra-som", não. 24, p. 27; "como o som é ultra-som?" não. 34, p. 73, "The Trouble with ultra-som" não ". 57, p. 73.
Marsden Wagner completou sua formação médica na Universidade da Califórnia. Após a formação da especialidade e prática como pediatra e neonatalogist, ele completou mais dois anos de estudos de pós-graduação em UGLA na ciência da medicina e saúde pública antes de embarcar em uma carreira como um epidemiologista perinatal nos Estados Unidos e Dinamarca. Durante 15 anos, o instituto responsável Saúde Materno-Infantil para o escritório europeu da OMS (representando 32 países), ele tem trabalhado incansavelmente para promover o cuidado de maternidade segura e eficaz em países industrializados. Ele continua a viver na Dinamarca, onde ele atua como consultor para a OMS, UNICEF, governos e organizações não-governamentais.
Extraído e adaptado de Pursuing the Birth Machine: The Search for Appropriate Birth Technology, autor de 1994 pelo Marsden Wagner, publicado pela ACE Graphics.
Texto traduzido do inglês extraido do link http://www.birthinternational.com/articles/wagner02.html
Marsden iniciou sua carreira na saúde pública como neonatologista e epidemiologista, primeiro na Califórnia e depois na Dinamarca. Aposentou-se de uma distinta carreira como chefe de Saúde Materno-Infantil para o Instituto Europeu da Organização Mundial da Saúde (OMS), que agora atua como um consultor para a OMS nos países emergentes da Europa Central e Oriental. Presidiu as três conferências realizadas pela OMS sobre a tecnologia adequada em torno do momento do nascimento e da procura como um palestrante internacional para seu franco apoio à obstetrícia e às parteiras.
A história do ultra-som começa em julho de 1955 quando um obstetra na Escócia, Ian Donald, emprestado uma máquina industrial de ultrassom utilizado para detectar falhas no metal e testou em alguns tumores, que tinham sido removidos previamente e usando um pedaço de carne como o controle. Ele descobriu que os tumores de diferentes produziram ecos diferentes. Logo Donald estava usando o ultra-som não somente para tumores abdominais nas mulheres mas também em mulheres grávidas. Artigos pipocaram nos jornais médicos, e seu uso se espalhou rapidamente por todo o mundo.
A difusão do ultra-som em obstetrícia clínica é refletida nas afirmações inapropriadas feitas na literatura médica a respeito do seu uso adequado: "Uma das lições da história, é claro, que se repete. O desenvolvimento do ultra-som obstétrico espelha assim a aplicação aos humanos gravidez de raios-X de diagnóstico.
Ambos, dentro de alguns anos de descoberta, eram usados para diagnosticar a gravidez e para medir o crescimento e normalidade do feto. Em 1935, foi dito que "o trabalho de pré-natal, sem o uso rotineiro de raios-X não é mais justificável do que seria o tratamento de fraturas "(Reece, 1935). em 1978:" Pode-se afirmar sem ressalvas que a obstetrícia e a ginecologia modernas não podem ser praticadas sem o uso do ultrassom diagnóstico "(Hassani 1978). Dois anos depois , dizia-se que o ultra-som "já não é um teste de diagnóstico aplicado a algumas gravidezes consideradas em termos clínicos, como estando em risco. Ele agora pode ser usado para analisar todas as gravidezes e deve ser considerada como parte integrante da assistência pré-natal "(Campbell & Little, 1980). Em nenhuma destas datas as evidências habilitavam os alto-falantes para fazer estas afirmações.
Não sao só os médicos que tentaram promover o ultrassom com afirmações que vão além dos dados científicos. Os interesses comerciais também têm promovido ativamente o ultrassom, e não apenas aos médicos e hospitais. Como exemplo, um anúncio em um jornal de domingo lidos (The Times, Londres) clamava: "Toshiba decidiu projetar um equipamento diagnóstico que seria absolutamente seguro ... O nome: Ultra-sonografia. A organização dos consumidores na Grã-Bretanha apresentou uma queixa ao Advertising Standards Authority que a Toshiba estava fazendo uma afirmação falsa, ea denúncia foi confirmada. Em muitos países, a aplicação comercial do ultrassom durante a gravidez é generalizada, oferecendo "baby look" e "ultra-diversão", a fim de "cumprir o seu bebê" com fotografias e vídeos caseiros."
A medida em que os médicos, no entanto, seguiram tal conselho cientificamente injustificado, e até que ponto esta tecnologia proliferou, podem ser ilustrados por dados recentes de três países. Na França, em um ano, três milhões de exames de ultra-som foram realizadas em 700.000 mulheres grávidas --- uma média de mais de quatro ecografias por gravidez. Esses exames custaram aos contribuintes franceses mais do que todos os outros procedimentos terapêuticos e diagnósticos feitos nestas mulheres grávidas. Na Austrália, onde o serviço de saúde paga por quatro exames de rotina, nos últimos anos um faturamento de ultra-sonografia obstétrica foi de US $ 60 milhões de dólares australianos. Um editorial de 1993, E.U.A. Hoje faz a seguinte afirmação: "O primeiro retrato bebê --- um ultrassonograma $ 200 no útero --- é uma adição agradável a qualquer álbum de família. Mas são ultrassonogramas medicamente valem 1 bilhão de saúde escassos da nação cuidados de dólares? Essa é a pergunta levantada por um estudo americano divulgado nesta semana. Constatou-se a ultra-sonografias que os médicos rotineiramente para mulheres grávidas saudáveis não fazem qualquer diferença para a saúde de seus bebês ".
Depois de uma tecnologia já amplamente difundidos na prática clínica, o passo seguinte é para formuladores de políticas de saúde para aceitá-lo como tratamento padrão financiados pelo setor de saúde oficial. Vários países europeus têm agora a política oficial para um ou mais ultrassons rotineiros durante a gravidez. Por exemplo, em 1980, as Diretrizes Maternidade Cuidados na Alemanha Ocidental declarou o direito de cada mulher grávida a ser oferecido pelo menos duas ecografias durante a gravidez .. Áustria seguiu rapidamente o termo, aprovando duas ecografias de rotina. Os dados científicos justificam o uso tão difundido e grande costa do ultrassom?
Quando o ultra-som é útil?
Ao avaliar a eficácia da ultra-sonografia na gravidez, é essencial fazer a distinção entre seu uso seletivo para indicações específicas e seu uso rotineiro como um procedimento de triagem. Essencialmente, ultra-sonografia revelou valioso em um punhado de situações específicas em que o diagnóstico "permanece incerto após o histórico clínico foi verificado e o exame físico foi executado". No entanto, considerando-se os benefícios superam os custos da utilização do ultra-som de rotina, a investigação médica sistemática não tem suporte ao uso rotineiro.
Uma das justificativas mais comuns dadas hoje por ultra-som de rotina para detectar a digitalização retardo de crescimento intra-uterino (RCIU). Muitos clínicos insistem que o ultrassom é o melhor método para a identificação desta condição. Em 1986, uma revisão profissional de 83 artigos científicos sobre ultrassom mostrou que "para a detecção de retardo de crescimento intra-uterino, ultra-sonografia deve ser realizada somente em uma população de alto risco". Em outras palavras, nas mãos de uma parteira ou médico experiente sentindo o abdômen de uma mulher grávida são tão precisos como a máquina de ultra-som para detectar o RCIU. A mesma conclusão foi alcançada por um estudo realizado na Suécia, comparando a medição repetida do tamanho do útero por uma parteira com repetidas medidas ultra-sônicas do tamanho da cabeça do feto em 581 gravidezes. O relatório conclui: "Medidas do tamanho do útero são mais eficazes do que as medidas de ultra-sons para o diagnóstico pré-natal do retardo de crescimento intra-uterino".
Se os médicos continuarem a tentar detectar RCIU com ultrassom, o resultado será elevado as taxas de falso-positivos. Estudos mostram que mesmo sob condições ideais, como não existem na maioria das configurações, é provável que mais de metade do tempo de um teste de triagem positivo RCIU ultra-sonografia é devolvido, o teste é falso, e que a gravidez é de fato normal. As implicações disto são grandes para a geração de ansiedade na mulher, a probabilidade de novas intervenções desnecessárias.
Há um outro problema no exame para o RCIU. Um dos princípios básicos de rastreio é a tela apenas para doenças para as quais você pode fazer algo. Actualmente, não existe tratamento para RCIU, nenhuma maneira de atrasar ou parar o processo de crescimento demasiado lento do feto e devolvê-lo ao normal. Por isso, é difícil ver como triagem para RCIU poderia ser esperado para melhorar o resultado da gravidez.
Ficamos com a conclusão de que, com RCIU, nós só podemos evitar uma pequena quantidade de através de intervenções sociais (programas de nutrição e de abuso de drogas), são muito imprecisos no diagnóstico, e não têm tratamento para ele. Se este é o estado actual da arte, não há justificação para os médicos ultra-sonografia de rotina durante a gravidez para a gestão do RCIU. Seu uso deve ser limitado a investigação sobre RCIU.
Mais uma vez é interessante olhar para o que aconteceu com a questão da segurança de raios-X durante a gravidez. Os raios X foram utilizados em mulheres grávidas por quase 50 anos e considerada segura. Em 1937, um livro-texto padrão em atendimento pré-natal, afirmou: "Tem sido freqüentemente perguntado se existe algum perigo para a vida da criança, a passagem de raios-X através dele, pode-se dizer de uma vez não há nenhum caso o exame é realizada por um radiologista competente ". Uma edição posterior do mesmo livro texto indicava: "Sabe-se agora que o uso irrestrito de raios-X no feto causou o câncer infantil". Essa história ilustra o perigo de assumir a segurança. A este respeito, uma declaração de um livro de 1978 é relevante: "Uma das grandes virtudes do ultrassom diagnóstico tem sido sua aparente segurança. Nos níveis atuais de energia, ultrassom diagnóstico parece não ter efeitos prejudiciais ... todas as evidências disponíveis sugerem que é uma modalidade muito segura ".
Esse ultra-som durante a gravidez não pode ser simplesmente assumido ser inofensivo, é sugerido por bons trabalhos científicos na Noruega. Seguindo-se em crianças na idade de oito ou nove nascidos de mães que tinham tomado parte em dois estudos controlados de ultra-som de rotina na gravidez, eles foram capazes de mostrar que a ultra-sonografia de rotina foi associada com um sintoma de possíveis problemas neurológicos.
No que diz respeito à busca ativa de segurança, um editorial no Lancet, um jornal médico britânico, diz: "Não há ensaios controlados randomizados de tamanho adequado para avaliar se há efeitos adversos sobre o crescimento e desenvolvimento da criança exposta in utero a ultra-som. Na verdade, os estudos necessários para verificar a segurança nunca pode ser feito, devido à falta de interesse em tal pesquisa".
A questão da segurança se torna mais complicada pelo problema das condições de exposição. Claramente, qualquer Bio-efeitos que podem ocorrer como resultado de ultra-som vai depender da dose do ultrassom recebido pelo feto ou da mulher. Mas não existem normas nacionais ou internacionais para as características produção de equipamentos de ultra-som. O resultado é chocante a situação descrita em um comentário no British Journal of Obstetrics and Gynaecology, em que as máquinas de ultra-som em uso em mulheres grávidas variam na potência de saída de extremamente alta a extremamente baixa, todas com efeito equivalente. O comentário diz: "Se as máquinas com menor poder têm demonstrado ser adequadas ao diagnóstico, como se pode, eventualmente, justificar expondo o paciente a uma dose 5.000 vezes maior?". Vai ao ponto de incitar diretrizes do governo na SAÍDA dos equipamentos de ultra-som e de legislação que obrigue os fabricantes de equipamento a indicarem as características de saída. Tanto quanto se sabe, isso não tenha ainda sido feito em qualquer país.
A segurança também é claramente relacionada à habilidade do operador de ultra-som. Actualmente, não existe uma formação conhecida ou certificação médica para os usuários de aparelhos de ultra-som em qualquer país. Em outras palavras, a máquina de nascimento não tem teste de habilitação para seus motoristas.
Olhando para o futuro: ultra-som do futuro
Embora o ultra-som é caro, a rotina de digitalização é de utilidade duvidosa e o procedimento ainda não foi provado ser seguro, esta tecnologia é amplamente utilizada, e seu uso tem crescido rapidamente e sem controle. No entanto, a política de saúde é lento para se desenvolver. Nenhum país é conhecido por ter desenvolvido políticas em relação às normas para as máquinas, nem para a formação e certificação dos operadores. Alguns países industrializados começam a responder aos dados que mostram a falta de eficácia para a rotina de verificação de todas as mulheres grávidas. Nos Estados Unidos, por exemplo, uma conferência de consenso sobre a ultra-sonografia no diagnóstico da gravidez, concluiu que "os dados sobre a eficácia clínica ea segurança não permitem a recomendação para a triagem de rotina, neste momento, existe uma necessidade de multidisciplinar clínicos randomizados e controlados por um avaliação adequada ".
Dinamarca, Suécia e Reino Unido fizeram declarações semelhantes contra os exames de rotina. A Organização Mundial de Saúde (OMS), em uma tentativa de estimular os governos a desenvolver políticas sobre esta questão, publicou a seguinte declaração:
"A Organização Mundial da Saúde salienta que as tecnologias de saúde devem ser cuidadosamente avaliados antes da sua utilização generalizada. Rastreio ultra-som durante a gravidez está agora em uso difundido sem avaliação suficiente. Pesquisas têm demonstrado a sua eficácia para determinadas complicações da gravidez, mas o material publicado não justifica o uso rotineiro da ultra-sonografia em mulheres grávidas. Existe informação insuficiente no que respeita à segurança da utilização do ultra-som durante a gravidez. Não existe ainda nenhum estudo abrangente mulitdisciplinary do uso do ultrassom durante a gravidez, incluindo: eficácia clínica, efeitos psicológicos, considerações éticas , implicações legais, relação custo-benefício e segurança.
A OMS endossa fortemente o princípio de escolha informada no que diz respeito ao uso da tecnologia. Fornecedores de cuidados de saúde têm a responsabilidade moral: totalmente de informar o público sobre o que é conhecido e não sabe sobre a ultra-sonografia durante a gravidez, e de informar inteiramente cada mulher antes a um exame de ultra-som quanto à indicação clínica de ultra-som, a sua desejada para o benefício, seus riscos potenciais e as alternativas disponíveis, caso existam. "
Esta declaração, infelizmente, é tão relevante hoje. Durante os anos 1980 e início de 1990, um número de nós estavam levantando questões sobre a eficácia ea segurança do ultrassom fetal. A nossa voz de cautela, no entanto, foi como um grito no deserto, como a tecnologia proliferou. Então, durante o curso de um mês no final de 1993, dois trabalhos científicos marcantes foram publicados.
O primeiro trabalho, um experimento randômico sobre a eficácia do exame rotineiro por ultrassom, estudou o resultado de mais de 15.000 mulheres grávidas que receberam ou dois exames de rotina em 15 a 22 semanas e 31 a 35 semanas, ou foram digitalizados somente por indicações médicas . Os resultados mostraram que o número médio de ultra-sonografias no grupo de ultra-som foi de 2,2 e no grupo controle (por indicação somente) era 0,6. A taxa de desfecho adverso (morte fetal, morte neonatal, morbidade neonatal), bem como a taxa de parto prematuro e distribuição de peso ao nascer, foi a mesma para ambos os grupos. Além disso, nas palavras do autor: "A detecção ultra-sônica de anormalidades congênitas não tem efeito sobre os resultados perinatais. Finalmente temos um ensaio clínico randomizado de tamanho suficiente para concluir que não há valor a varredura de rotina durante a gravidez.
O segundo trabalho marcante, também um ensaio clínico randomizado, olhou para a segurança dos exames de ultra-som repetido pré-natal. Embora o objectivo inicial do estudo foi esperemos que para demonstrar a segurança do ultrassom repetida, os resultados foram o oposto. De 2.834 gestantes, 1.415 fizeram os exames de ultra-som em 18,24, 28, 34 e 38 semanas de gestação (grupo intensivo), enquanto os outros 1.419 receberam um único ultrassom na 18 semana (grupo regular). A única diferença entre os dois grupos foi significativamente maior (um terço a mais) retardo de crescimento intra-uterino no grupo intensivo. Este achado importante e sério levou os autores a afirmar: "Parece prudente limitar exames de ultra-sonografia do feto aos casos em que a informação é provável que seja de importância clínica". Ironicamente, é provável que agora ultra-som pode levar à condição de CIUR, que tem há muito tempo reivindicado ser eficaz na detecção.
Apesar de agora temos dados científicos suficientes para poder dizer que a ultra-sonografia de rotina pré-natal de varredura não tem eficácia e pode muito bem ter riscos, seria ingênuo pensar que o uso rotineiro não continuará.
Infelizmente, os médicos não são adequadamente treinados nos princípios do método científico. Vai ser uma luta para fechar a lacuna entre estes dados científicos novos e prática clínica.
Notas
A, Oakley, The Captured Womb (Oxford, Inglaterra: Blackwell Publishing, 1984).
B. Beech and J. Robinson, "ultra-som? Unsound?" Associação para a Melhoria da Maternidade Services Journal 5 (1993), pp. 3-26.
J. Newnham, em uma correspondência pessoal (1992).
"Diagnosstic Ultrasound in Pregnancy," Lancet (28 Jul 1984), pp. 201-202.
J. Neilson and A. Grant, Ultrassom in Pregnancy, "in I. Chalmers, M. Enkin, e M. Kerse, eds. Effectice Cuidados na gravidez e parto (Oxford, Inglaterra: Oxford University Press, 1991), p. 435.
Ibid., P.424.
J. Cnattingius, "Screening for Intrauterine Growth Retardation" Tese (Doutorado., Universidade de Uppsala, Suécia, 1984).
R. Salmond, "The Uses and Values of Radiology in Obstetrics," in F. Browne, ed., Pré-natal e pós-natal Care, 2nd ed. (Londres: J. & A. Churchill, 1937).
J. Chassar Moir, "The Uses and Values of Radiology in Obstetrics," in F. Browne, ed., Cuidados pré e pós-natal 9 ed. (Londres: J. & A, Churchill, 1960).
S. Hassani, ultra-sonografia em Ginecologia e Obstetrícia (Nova York: Springer Verlag, 1978).
K. Salveson, L. Vatten, S. Eiknes, K. Hughdahl, e L. Bakketeig, "Ultra-sonografia de rotina no útero e lateralidade posteriores e desenvolvimento neurológico", British Medical Journal 307 (1993), pp. 159-169.
Ver Nota 4. p.202.
"Diagnostic Ultrasound Imaging in Pregnancy," Consensus Development Conference Statement 5, no. 1 (Washington, DC: National Institute of Health, 1984).
Ver Nota 4.
"Diagnostic Ultrasound in Pregnancy: WHO View on Routine Screening," Lancet 2 (1984), p. 361.
Consulte a Nota 2.
Ewigman B. G., J. P. Crane, D. Frederick, F.D. Frigoletto, ML LeFevre, RP Bain, D. McNellis, e grupo de estudo RADIUS, "Effect of Prenatal Ultrasound Screening on Perinatal Outcome", New England Journal of Medicine 329, no.12 (1993), pp. 821-827.
J. Newnham, SF Evans, CA Michael, Stanley FJ, e LI Landau, "Efeitos do ultra-som freqüentes durante a gravidez: a randomised controlled trial", The Lancet 342 (1993), pp. 887-891.
Ibid., P.890.
Para mais informações sobre ultra-som e assuntos relacionados, consulte os seguintes artigos em edições anteriores do Mothering: "Diagnostic Ultrasound", não. 19, p. 57; "O ultra-som", não. 24, p. 27; "como o som é ultra-som?" não. 34, p. 73, "The Trouble with ultra-som" não ". 57, p. 73.
Marsden Wagner completou sua formação médica na Universidade da Califórnia. Após a formação da especialidade e prática como pediatra e neonatalogist, ele completou mais dois anos de estudos de pós-graduação em UGLA na ciência da medicina e saúde pública antes de embarcar em uma carreira como um epidemiologista perinatal nos Estados Unidos e Dinamarca. Durante 15 anos, o instituto responsável Saúde Materno-Infantil para o escritório europeu da OMS (representando 32 países), ele tem trabalhado incansavelmente para promover o cuidado de maternidade segura e eficaz em países industrializados. Ele continua a viver na Dinamarca, onde ele atua como consultor para a OMS, UNICEF, governos e organizações não-governamentais.
Extraído e adaptado de Pursuing the Birth Machine: The Search for Appropriate Birth Technology, autor de 1994 pelo Marsden Wagner, publicado pela ACE Graphics.
Texto traduzido do inglês extraido do link http://www.birthinternational.com/articles/wagner02.html
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